Курение, причём не только сигарет, но и трубок, сигар или кальянов является самым сильным фактором риска развития злокачественных опухолей легких. Менее опасным, но также представляющим угрозу является вдыхание сигаретного дыма, т. е. пассивное курение, которому часто подвергаются дети. Риск образования опухолей легких возрастает с увеличением продолжительности зависимости и количества выкуриваемых сигарет.
Существуют варианты рака легких, возникающие независимо от табака, и в среднем каждый десятый пациент страдает от них. В этиологии этих опухолей важнейшее место занимает воздействие токсичных веществ, таких как асбест, соединения никеля, хрома и мышьяка. Опухоли легких могут также развиваться вторично, чаще всего из-за метастазов от рака молочной железы, кожи, почки.
Рак легких (код по МКБ-10: C34) – это болезнь людей старше сорока лет, пик которой приходится на седьмое десятилетие жизни. В мире – это самая распространенная злокачественная опухоль у мужчин; женщины же более склонны к развитию рака молочной железы и рака толстой кишки, однако с ростом числа курящих женщин, особенно молодых, заболеваемость этим типом рака увеличивается и среди них.
Патологическая анатомия
Из злокачественных опухолей саркома встречается крайне редко. Гистологически чаще наблюдаются круглоклеточные, реже – веретенообразноклеточные саркомы и, наконец, в некоторых случаях встречается лимфосаркома, исходящая из лимфатических желез hilus’a или лимфоидной ткани легких.
Чаще всего саркомы образуются из соединительной ткани hilus’a и растут центрипетально. В отличие от раков, фибросаркомы не склонны к инфильтрации, а большей частью сдавливают легочную ткань.
Но самым частым злокачественным новообразованием легких является рак. Последний может образоваться из трех различных мест:
- из альвеолярного эпителия,
- из эпителия слизистой оболочки бронхов,
- из эпителия железистых трубок.
По частоте резко преобладает второй вид, причем в большинстве случаев опухоль исходит из крупного бронха, обыкновенно от первого до третьего порядка. По мере роста опухоли просвет бронха постепенно суживается и, наконец, совершенно закрывается, что ведет к катаральному или гнойному воспалению соответствующих периферических разветвлений бронха.
Гистологически чаще всего встречается цилиндроклеточный рак, реже медуллярный или канкроид; в последнем случае он исходит из эпителия альвеол или из метаплазированного эпителия бронхов. Этот вид рака чаще встречается в туберкулезных кавернах.
По величине эти опухоли иногда бывают сравнительно малыми, приблизительно с куриное яйцо. Но и эти малые опухоли могут вести к смерти вследствие обширного распространения метастазов. Другую форму первичного рака легких представляет собою инфильтрующий рак. При этом поражаются большие отделы легкого, иногда целые доли его. Этот вид раковых опухолей особенно склонен к размягчению и распаду и сопровождается значительными кровотечениями.
Карциномы легких очень склонны к метастазам, причем наблюдается определенная излюбленность локализации этих метастазов, а именно печень, костная система, надпочечники, мозг, щитовидная железа; само собой разумеется, что впереди всех идут метастазы в регионарных лимфатических железах.
В некоторых случаях рак легких вовлекает в процесс большие венозные сосуды, сдавливая их, а иногда и прорастая и тромбируя их. Степень частоты метастазов легких в общем колеблется в пределах 90-92%.
Клиника злокачественных опухолей легких
Клиническая картина находится в соответствии с пестротой и разнообразием патологоанатомического строения злокачественных опухолей и различием их исходного пункта. Особенно большие затруднения для распознавания эти опухоли представляют в начале своего развития. Это вызвано тем, что главные симптомы этой болезни: боль в груди, кашель, одышка, общая слабость, выделение мокроты с кровью, а иногда и повышение температуры – свойственны многим болезням легких и, конечно, туберкулезу в первую очередь.
Нетипичны в начале развития болезни и данные физикального исследования, тем более что инфильтрация легочной ткани в окружности опухоли на первых порах вообще не дает достаточного субстрата для проявления этих данных. Но все же при известном клиническом опыте и тщательном клиническом анализе во многих случаях удается диагностировать эту болезнь, порой даже довольно рано.
Нередко данные, подозрительные в смысле новообразования, дает история развития болезни. Если до того здоровый человек в более пожилом возрасте (лет за 50) без симптоматологии туберкулеза легких вдруг начинает жаловаться на кашель, то сухой, то с кровяной мокротой, подозрение на опухоль, чаще всего раковую, становится весьма вероятным.
Это подозрение может иметь место при указанных условиях и по отношению к лицам более молодым. Упорство кашля, часто с очень скудным на первых порах отделением мокроты – симптом частый и ранний. В других случаях кашель появляется приступами, напоминающими бронхиальную астму; однако характер мокроты, сопровождающей окончание приступа в этих случаях, резко разнится от характерной стекловидной мокроты астматиков.
С течением времени, однако, количество мокроты увеличивается, причем она принимает характерный вид, напоминающий малиновое желе, реже – желе из слив. Этот желеобразный вид мокроты считается весьма характерным, чуть ли не патогномоничным, однако без достаточных оснований.
С одной стороны, желеобразная мокрота, обязанная своим происхождением распаду гноя с примесью крови, бывает иногда и при некоторых других болезнях, как, например, фибринозной пневмонии с медленным разрешением или при переходе в абсцесс, далее при начинающихся казеозных пневмониях.
С другой стороны, и при карциноме легких не всегда бывает такая мокрота, во всяком случае, она часто очень долго не появляется, так что отсутствие такой мокроты не может говорить категорически против новообразования легких.
Неизмеримо большее для диагностики значение мокрота получает благодаря тому, что часто в ней удастся найти элементы опухоли. Само собой разумеется, что распознавание и идентифицирование таких клеток требует большого патолого-гистологического опыта, тем более что часто исследователь имеет дело с некротическими или, во всяком случае, с резко дегенерированными клеточными элементами. Иногда, правда, очень редко, больной выхаркивает опухолевый секвестр, и тогда исследование и распознавание резко облегчается.
Кроме типичных опухолевых клеток, считается подозрительным в смысле новообразовании нахождение бесчисленных полиморфных или полигональных клеток с резко ограниченными и ясными ядрами.
Мокрота больных со злокачественными опухолями легких часто содержит примесь крови. Эта примесь бывает в самых различных количествах: от незначительных до профузных кровотечений, но почти никогда не отсутствует. В некоторых случаях кровохаркание бывает первым проявлением злокачественных опухолей легких, напоминая в этом отношении первые проявления туберкулеза легких. А поскольку мысль врача направлена в сторону этой последней болезни, то обыкновенно диагноз туберкулеза легких и ставится вначале.
Затем проходят дни, иногда и недели, и кровохаркание, а иногда и настоящее кровотечение, повторяется. Вообще всякие повторные кровохаркания и кровотечения из легких в тех случаях, где нет достаточных оснований заподозрить туберкулез, абсцесс или гангрену легких, должны внушить врачу мысль о злокачественном новообразовании легких. Особенно это касается случаев с пожилыми больными.
Из субъективных явлений, иногда резко беспокоящих больных и приводящих их к врачу, необходимо отметить одышку и боль. В некоторых случаях оба эти симптома тесно связаны между собой по происхождению, так как вследствие резкой боли больной инстинктивно дышит часто и поверхностно.
В других случаях причиной одышки является значительное затруднение проникновения воздуха в главное бронхиальное дерево (например, при раке hilus’a), а также большая инфильтрация желез, сдавливающих воздухопроводящие пути. Наконец, в определенном числе случаев одышка вызывается сопутствующим экссудативным плевритом, чаще всего геморрагическим. В поздних стадиях болезни осложнение плевритом – явление весьма нередкое.
Боль в груди и чувство сдавления составляют частую жалобу больных и временами бывают очень жестокими и мучительными. По локализации боли почти всегда наблюдается соответствие с пораженной стороной; в дальнейшем боль иррадиирует, чаще всего в лопаточную и шейную области соответствующей стороны.
Очень подозрительной должна являться упорная невралгическая боль в плечо и руку, причем чаще всего в таких случаях обнаруживается опухоль в верхней доле легкого с поражением plexus brachialis. При дифференциальном диагнозе необходимо еще иметь в виду невралгию, обусловливаемую аневризмой; последняя еще чаще опухоли вызывает резкую боль.
В некоторых случаях боль бывает самой разнообразной локализации, в соответствии с метастазами опухоли, которые, как выше уже было указано, особенно часто поражают костную систему. Упорные, протекающие почти без светлых промежутков боли, ничем не объяснимые, должны возбудить подозрение на возможность их неопластического происхождения.
К частым спутникам злокачественных опухолей надо отнести лихорадку, вызываемую процессом распада опухоли и вторичной инфекцией. Соответственно этому своему происхождению лихорадка чаще всего наблюдается в течение дальнейшего развития процесса. Температурная кривая весьма разнообразна, но чаще всего ближе к ремитирующей.
Диагностика
Физикальные исследования
Переходя к физикальным методам исследования – перкуссии и аускультации, необходимо сначала отметить, что какой-либо характерной картины для злокачественных опухолей нет и особенно незначительны, непостоянны и нехарактерны физикальные данные в начальных стадиях развития болезни.
Можно, пожалуй, даже сказать: если имеется дело с больным, до того здоровым в отношении легких, с субъективными жалобами со стороны дыхательных путей, с видимо начинающейся, хотя вначале слабо выраженной кахексией, при недостаточных физикальных изменениях, то должна прийти в голову мысль о новообразовании легких.
Переходя к описанию более детальных изменений, необходимо отметить, что ограниченная бронхиальная карцинома сравнительно долгое время не дает почти никакого притупления перкуторного тона. Аускультативно можно констатировать либо ограниченное, ослабленное дыхание, либо нерезко выраженные бронхитические изменения.
При более объемистой опухоли – и особенно резко это выражено при лобарной форме карциномы легких – физикальные изменения становятся довольно четкими: появляется ясное притупление тона с неправильными границами его, довольно резкое ослабление дыхания и голосового дрожания. И вот, когда при этих физикальных явлениях у больного появляется вдруг кровохарканье или более или менее характерная мокрота, да еще особенно при значительно выраженных общих явлениях, диагноз карциномы становится весьма вероятным.
По мере распада опухоли и связанного с этим нагноения перкуторный тон часто приобретает тимпанический характер, появляются мелкопузырчатые хрипы сначала в ограниченных, а потом в более распространенных участках. Наряду с этим количество выделяемой мокроты увеличивается, и в такой мокроте опытный исследователь почти всегда может обнаружить элементы опухоли.
Вообще же распознать по физикальным данным патологоанатомический характер опухоли не представляется возможным. Можно только указать, что в громадном большинстве случаев саркома поражает нижнюю долю легкого, причем верхушка чаще всего при этом не вовлекается в процесс.
Рентгенологические исследования
Недостаточность обычных физикальных методов исследования для диагностики злокачественных опухолей легких с лихвой покрывается теми очень ценными, порой патогномоничными данными, которое дает рентгенологическое исследование. Ценность эта тем более значительна, что рентген часто дает возможность распознать опухоль в начальной стадии ее развития.
Поэтому данный метод исследования должен быть применяем во всех более или менее неясных случаях заболевания легких. Тут ценны и рентгеноскопия, и рентгенография. Просвечивание легких дает пластическое представление о распространении опухоли, и особенно –при осмотре в разных направлениях хорошо выявляет поражение желез.
В частности, отдельные виды карцином дают свойственную им рентгенологическую картину. Так, например, гилюсная карцинома дает резкую тень корня легких, от которой в виде разветвлений расходятся постепенно суживающиеся как бы отростки. От туберкулезного поражения рентгенологическая картина карциномы отличается распространением по преимуществу в одну верхнюю долю, с выпуклостью, обращенной кнаружи без поражения верхушек. При всем этом дифференцирование иногда бывает очень затруднительно.
Карцинома нижней доли обыкновенно исходит из главного бронха и распространяется по направлению к sinus costodiaphragmaticus. Вследствие закрытия просвета бронха легочная ткань находится в состоянии ателектаза, что рентгенологически выражается в вуалевидной тени в этом месте. Далеко зашедшая карцинома проявляется на рентгенограмме массивной тенью, захватывающей иногда всю половину грудной клетки и сливающейся с тенью средостения.
Центральная легочная карцинома, исходящая из альвеолярного эпителия, обладает резко выраженной наклонностью распространяться по направлению к плевре, что на рентгенограмме находит свое отражение в виде тяжей, идущих от первичного очага.
Надо, однако, заметить, что в немалом числе случаев тщательное рентгенологическое и рентгенографическое исследование не дает характерной патогномоничной картины.
Остальные виды исследования
Для уточнения диагноза проводят исследования МРТ. Дальнейшая диагностика рака легких основана на определении того, как образовалась опухоль, и метод, используемый для этой цели, зависит от ее местоположения.
Гистопатологическую структуру опухоли можно определить с помощью:
- бронхоскопии;
- трансторакальной биопсии;
- медиастиноскопии;
- торакотомии.
После всех диагностических исследований и определения стадии рака легких врачом принимаются соответствующие меры и осуществляется лечение.
Лечение
Лечение рака легких зависит от многих факторов: типа клеток, из которых происходит опухоль, тяжести заболевания, общего состояния и т. д. При немелкоклеточном раке основой радикальной терапии является хирургическое вмешательство, которому иногда предшествует химиотерапия для уменьшения размеров опухоли.
Когда опухоль неоперабельна, используются лучевая терапия, химиотерапия и симптоматическое лечение, направленные на облегчение симптомов и увеличение сроков выживаемости пациентов. Мелкоклеточный рак, который составляет около 20% случаев, очень восприимчив к химиотерапии, которая при благоприятных обстоятельствах может привести к длительной ремиссии заболевания.
