Желтуха (лат. icterus) не является самостоятельной болезнью, а представляет лишь симптом различных болезней. Она характеризуется более или менее распространенной и сильной желтой окраской кожи и склер, более или менее выраженным желто-бурым цветом мочи, дающей при взбалтывании желтую пену, большей частью серым, глинистым видом испражнений и обыкновенно ясным замедлением пульса.
Патогенез
При нормальных условиях желчь собирается из мельчайших и мелких желчных ходов в ductus hepaticus и, проходя через желчный пузырь с его протоком, поступает через ductus choledochus в кишечный канал. Здесь она выполняет свое физиологическое назначение, помогая кишечному пищеварению, причем она почти вся исчезает и лишь в небольшом количестве переходит в испражнения и также в мочу.
Если, однако, отток желчи в кишечник бывает почему-либо затруднен или совершенно прекращается, появляется уже желтуха, более или менее резко выраженная в зависимости от степени закупорки и протяжения пораженных желчных ходов. При этом давление в желчных ходах становится выше, чем в кровеносных сосудах печени, желчь проникает в кровь, красящие вещества ее частью отлагаются в тканях, частью выделяются с мочой вместе с большей частью желчных кислот.
То же будет происходить и в том случае, когда вследствие каких-либо причин давление в кровеносных сосудах печени настолько падает, что оно оказывается ниже нормального секреторного давления в желчных ходах, а также когда имеется комбинация обоих таких состояний.
Желтуху, происшедшую тем или другим из вышеуказанных путей, называют гепатогенной желтухой. Она разделяется на механическую (нарушение оттока желчи) и паренхиматозную (заболевания или патологические состояния, воздействующие на функции печеночных клеток). Существует также гемолитическая желтуха, которая развивается вследствие повышенного распада эритроцитов (гемолиз).
Симптомы
Желтуха (код по МКБ-10: R17) может обнаруживаться в различных степенях окраски, начиная от легкого лимонно-желтого цвета и кончая насыщенным темно-буро-желтым цветом. Кожа всего тела, включая и склеру глаз, окрашивается всегда равномерно, либо сразу, либо в течение очень короткого промежутка времени, причем в последнем случае желтушная окраска появляется раньше всего на лице и шее.
Температура тела обыкновенно остается нормальной и переступает физиологические границы вверх или вниз только при осложнениях. Интенсивность желтушной окраски зависит частью от свойств кожи, частью еще больше от свойств основной причины болезни и ее продолжительности. Моча имеет более или менее темный бурый цвет с более или менее ясным желтым или красным оттенком и дает при взбалтывании пену, также окрашенную в желтый цвет.
Количество мочи остается нормальным, она всегда кислой реакции, прозрачна, не содержит белка и дает незначительный осадок. Он состоит, наряду с мочекислыми солями и окрашенным в желтый цвет почечным эпителием, также из бесцветных или окрашенных гиалиновых цилиндров, нередко покрытых зернышками или окрашенными в желтый цвет эпителиальными клетками.
Главную часть посторонних примесей в моче образуют составные части желчи, а именно желчные пигменты и кислоты. Для доказательства первых служит реакция Гмелина, основанная на переводе билирубина посредством окисляющих веществ, например, азотной кислоты, содержащей небольшое количество азотистой, в другие красящие вещества. На месте соприкосновения раствора желчных пигментов с азотной кислотой образуются различные ступени окисления билирубина, представляющие спектр цветов, начиная от красного и переходя через фиолетовый и синий в зеленый цвет.
Определение желчных кислот в моче осуществляется при помощи реакции Петтенкофера. Моча смешивается с тростниковым сахаром и фильтруется. На высушенный фильтр наносится капля концентрированной серной кислоты, причем приблизительно через 1/4 минуты на соответственном месте появляется красивое фиолетовое окрашивание, которое вскоре принимает темно-пурпурно-красный цвет.
Выделения содержат желчные пигменты, хотя и в незначительном количестве, пот, молоко, пневмоническую мокроту и содержимое серозных полостей. Кровяная плазма также, разумеется, содержит желчные пигменты. Если кровь желтушного оставить стоять, то выделяющаяся сыворотка ее бывает окрашена в желтый цвет.
Далее желчный пигмент отсутствует или встречается только в незначительном количестве в кале. Последний, вследствие этого, бывает беловато-серого глинистого цвета, твердым, большей частью обильным и сильно зловонным. Он содержит в изобилии жиры и мыла, от которых отчасти и зависит беловато-серый цвет и блестящий вид кала. Чем меньше затруднено выделение желчи, тем более ослабевают эти симптомы и вновь устанавливаются нормальные отношения. Следовательно, избыток желчного пигмента удаляется из организма главным образом чрез почки.
Кроме указанных главных явлений желтухи, наблюдается обыкновенно еще ряд других, так сказать, последовательных явлений. Почти всегда при этом заболевании наблюдаются более или менее резко выраженное угнетенное состояние, легкая раздражительность, общая разбитость, головная боль, иногда и головокружение. При тяжелой желтухе (icterus gravis) бывает апатия, кома или буйный бред.
Почти всегда существует замедление пульса, число ударов которого может упасть до 40, даже 20 в минуту, без появления каких бы то ни было особых изменений в его характере. Замедление пульса зависит от действия желчных кислот на сердце, а именно на его узлы. Часто наблюдается крайне тягостный для больного зуд, происхождение которого объясняется раздражением, производимым отложившимся желчным пигментом на окончания кожных нервов.
Иногда бывают более или менее сильные боли в области печени, то разлитые, то ограниченные. Желудочное пищеварение может быть абсолютно нормальным, аппетит хорошим, язык чистым. Но могут наблюдаться и признаки острого или хронического воспаления желудка; расстройство кишечного пищеварения составляет почти постоянное явление. В этом отношении чаще всего наблюдается наклонность к запорам, чувство тяжести в животе, вздутие живота.
Наконец, следует еще упомянуть о желтухе, протекающей с лихорадкой, причем в этих случаях речь идет о бактериальной инфекции желчных путей микробами, проникшими из кишечника. В желчном пузыре и протоках в таких случаях находят bacterium coli, тифозные бактерии, а также стрептококки.
Желтуха в зависимости от основной причины может являться симптомом чрезвычайно различного значения. Ввиду этого ни о продолжительности ее, равняющейся то нескольким дням, то нескольким годам, ни о причине нельзя сказать ничего, что относилось бы специально к желтухе как таковой. В этом отношении все зависит от основного процесса. Она исчезает с устранением причинного момента, причем прежде всего испражнения вновь принимают нормальную окраску, из крови и мочи исчезают желчные пигменты и все ткани постепенно принимают нормальную окраску.
Но желтуха может окончиться и смертью. Если последняя не является результатом какого-либо основного заболевания, а обусловливается в строгом смысле слова задержкой желчи, то причина смерти заключается либо в прекращении функций печени, ведущей к общей кахексии или нервным расстройствам (холемическая интоксикация), либо в нарушении кровообращения в системе воротной вены, ведущем в итоге к кровотечениям из желудка и кишечника, к отекам, асциту.
Получаются более или менее ограниченные воспаления, вторичные нагноения, которые, если прорвутся на поверхность печени, вызывают местный или общий перитонит. Кроме того, весьма вероятно, что в первом случае (прекращение деятельности печени) летальный исход обусловливается прекращением не столько желчеобразовательной, сколько сахарообразовательной функции печени.
Патологическая анатомия
Во всех случаях резорбционной желтухи вследствие задержки выделения желчи печеночные клетки, и притом особенно расположенные вокруг центральной вены, имбибируются пигментом, часто отлагающимся в виде глыбок и комочков темного серого или красно-бурого цвета. Этот пигмент окрашивает также часто и ядро клеток. Поверхность разреза печени представляется бурого, желтовато-бурого или зеленого цвета; стенки желчных ходов окрашены в ярко-желтый цвет. Сами ходы расширены и в тяжелых случаях изъязвлены либо утолщены и наполнены бесцветной слизью, с примесью небольшого количества желчи.
Сама паренхима печени бывает при этом атрофирована, многие дольки превращены в детрит, интерстициальная ткань утолщена, сосуды сдавлены, бывают более или менее резко выражены и вышеупомянутые вторичные явления. Помимо печени бывает пропитана красящим веществом желчи и ткань почек, так что снаружи почки представляются почти оливково-зеленого цвета, а на поверхности разреза – желто-красного; в эпителии и в просветах мочевых канальцев замечаются многочисленные пигментные глыбки.
В эпидермисе желчные пигменты отлагаются главным образом в более глубоких слоях. Кроме того, бывают желтушно окрашены жировая ткань, серозные оболочки, соединительная ткань, сосуды, кости и меньше всего хрящи и вещество зубов. Мышцы, благодаря окраске перимизия, точно так же приобретают желто-красный отлив.
Диагностика и лечение
Для установления диагноза проводятся различные лабораторные и визуальные тесты. Проводится УЗИ и тесты на определение АЛТ и АСТ, а также общего билирубина и его фракции, альбумина и протромбина.
Лечение желтухи тесно связано с лечением основного заболевания.
">
