Под митральной недостаточностью понимают патологический переход в систолу части объема крови левого желудочка в левое предсердие, вследствие нарушения целостности митральной клапанной системы.
Причины
Митральная регургитация может быть вызвана большим количеством причин, поражающих клапаны, клапанное кольцо, сухожильные канатики и сосочковые мышцы. Последние три – это компоненты клапанного аппарата.
- Острый ревматоидный артрит — наиболее частая причина недостаточности митрального клапана. Клапаны становятся ригидными, деформируются, подклапанный аппарат испытывает деформации в виде укорочения или слияния, постепенно появляются отложения кальция.
- Ишемическая болезнь сердца является второй ведущей причиной митральной регургитации из-за дисфункции папиллярных мышц/разрыва и дилатации левого желудочка. Разрыв папиллярной мышцы вызывает драматическую форму митральной регургитации, обычно с летальным исходом.
- Кальциноз митрального кольца возникает у пожилых людей и вызывает митральную регургитацию из-за ригидности митрального кольца и кальциноза.
- В зоне риска и обладатели протезов, у которых есть дефект стабильности протеза клапана или в случае дегенерации биологического протеза.
Симптомы
Хроническая митральная недостаточность
При хронической митральной недостаточности физические признаки предшествуют симптомам многие годы. Симптомы появляются постепенно, после длительной ревматической инфекции, в случае ревматической митральной недостаточности.
Вначале возникает одышка при физической нагрузке (затрудненное дыхание) и постепенно развивающаяся астения. Одышка может сопровождаться кашлем и потливостью, а при тяжелых формах физической нагрузки может возникать острый отек легких (скопление жидкости в легких).
Постепенно, если регургитация становится значимой, возникают ночная пароксизмальная одышка и ортопноэ (одышка в покое). Редко у пациентов возникает стенокардия (из-за низкой частоты сердечных сокращений) и эпизоды периферической эмболии при наличии мерцательной аритмии.
Под эмболией понимают транспорт инородного тела по кровеносному сосуду с последующей его остановкой с закупоркой сосуда. Периферические эмболы встречаются гораздо реже, чем митральный стеноз.
Острая митральная недостаточность
Это явление вызывает внезапное повышение давления в левом предсердии и малом круге кровообращения, что быстро приводит к острому отеку легких. Как правило, это вызвано разрывом сухожильных тяжей и частичным или полным разрывом папиллярных мышц, нередкой причиной которого является острый инфаркт миокарда.
Пациенты с острой митральной недостаточностью страдают выраженной одышкой с ночными пароксизмальными приступами одышки и часто могут иметь внезапное начало симптомов. Обычен кашель, иногда со слегка пенистой мокротой и кровянистыми прожилками.
Функциональные классы митральной недостаточности
- Бессимптомный пациент I класса
- Больной II класса с одышкой при высокой и средней нагрузке
- Пациент III класса с одышкой при малых усилиях
- Пациент IV класса с одышкой в покое.
Параклинические исследования
- Электрокардиограмма показывает синусовый ритм или мерцательную аритмию. При острой митральной недостаточности электрокардиограмма в норме, за исключением ишемической митральной недостаточности, при которой появляются признаки инфаркта миокарда.
- Рентгенологическое исследование – показывает сердце при среднетяжелых и тяжелых формах митральной недостаточности, с увеличением левого предсердия и желудочка.
- Эхокардиография и допплеровское исследование – приносят важнейшие данные о диагностике митральной недостаточности, тяжести поражения, данных об этиологии, оценках функции левого желудочка.
Катетеризация сердца и ангиография не добавляются к неинвазивным исследованиям.
Эволюция и осложнения
Наиболее важными осложнениями являются:
- инфекционный эндокардит, который следует заподозрить при внезапном ухудшении состояния больного;
- острый отек легких;
- системные эмболии встречаются реже, чем при митральном стенозе;
- мерцательная аритмия является относительно частым осложнением.
Легкая или умеренная митральная недостаточность может оставаться бессимптомной в течение многих лет, при этом пациенты могут вести нормальный образ жизни. Появление мерцательной аритмии ухудшает клиническое состояние.
Медикаментозное лечение
Хроническая митральная недостаточность легкой и средней степени тяжести не требует медикаментозного лечения, кроме гигиенически-диетических мероприятий по уменьшению потребления соли и избеганию специальных физических нагрузок.
Лечение сосудорасширяющими средствами полезно у пациентов с митральной регургитацией, что имеет важное клиническое и гемодинамическое преимущество. Вазодилататоры значительно улучшают симптомы и прогноз.
Ингибиторы конверсионных ферментов используются особенно для их контроля при ремоделировании сердца. Лечение начинают с малых, дробных доз, желательно в условиях стационара.
Хирургическое лечение
- Замена клапана металлическим или биологическим протезом
- Реконструкция и восстановление клапана (пластическая хирургия).
В настоящее время реконструкция и операции на клапанах особенно рекомендуются по двум причинам. Во-первых, идеального протеза еще нет, и пациенты после протезирования подвержены нескольким основным рискам: инфекционному эндокардиту, тромбозу протеза, отслоению протеза. Во-вторых, смертность в 2,5 раза выше у протезированных больных вследствие резекции митрального клапана.
