Чума у человека представляет острое, вызываемое особой бактерией, заболевание, протекающее в двух формах: бубонной и легочной.
Этиология
Заболевание вызывается чумной палочкой (Yersinia pestis из семейства Enterobacteriaceae), открытой в 1894 году в Гонконге.
Человек заражается чумой от блох, которые переносят бактерии от инфицированных грызунов (крысы, полевки, белки). Другой путь заражения – воздушно-капельный.
Клиническая картина
Чумное заболевание у человека может протекать в бубонной или легочной форме.
Бубонная чума
Инкубационный период длится 2-5 дней и никогда не превышает 10 дней. При типичном течении болезнь развивается внезапно: появляется озноб, головная боль, тошнота, иногда рвота. Температура в первый же день доходит до 39-40° C, больные жалуются па сильный упадок сил, бессонницу. Конъюнктивы часто гиперемированы, язык обложен толстым налетом, пульс очень учащен, мягок.
Общий вид чумных больных напоминает брюшнотифозных: лежат они пассивно, неподвижно, в полусонном состоянии, с полуоткрытыми глазами, на вопросы отвечают с трудом, неохотно, часто бредят. Иногда наоборот: замечается сильное возбуждение, больные непрерывно мечутся в постели, вскакивают, убегают. Обыкновенно уже в первый день заболевания можно констатировать наличие первичного бубона, реже в этом месте сначала ощущается боль. Иногда присутствие бубона обнаруживается только на 4-5-й день болезни.
По способу заражения необходимо отличать первичные и вторичные бубоны. В первичном бубоне прежде всего локализируется инфекция, занесенная по лимфатическим путям; вторичный бубон образуется благодаря заражению через кровеносные сосуды, то есть на почве бактериальной эмболии, источником которой всегда служит первичный бубон. Поражаются вторично почти все периферические железы, но увеличение их не достигает значительных размеров. Кроме того, от первичного бубона еще инфицируются через лимфатические пути соседние, лежащие по пути, железы, которые носят название первичных бубонов второго порядка. Таковы, например, паховые и подвздошные бубоны при первоначальном поражении бедренных желез соответствующей стороны или опухание подключичных и надключичных желез при появлении с той же стороны подмышечного лимфаденита.
Первичный бубон отличается от вторичных своей значительной величиной и резко выраженными изменениями в окружающих тканях (периаденит). Анатомически в бубоне констатируется геморрагическое воспаление, часто сопровождающееся некротическими изменениями и заканчивающееся иногда нагноением. Окружающая железу клетчатка пропитана кровоизлияниями и резко отечна. Увеличение железы обусловливается огромным количеством размножившихся чумных бацилл и излившейся кровью. Во вторичных бубонах изменения не так резки, часто в них имеется лишь мозговидное набухание и немногочисленные геморрагии; нагноение обычно отсутствует.
У некоторых больных первичный бубон благодаря малой величине и мягкой консистенции клинически не определяется, но на секционном столе его всегда можно найти со всеми присущими ему особенностям. Величина первичного бубона вначале колеблется от лесного ореха до волошского, но он может быстро увеличиваться и достигать размеров куриного яйца и даже большого яблока.
Увеличение идет не только за счет железы, но и периаденита, достигая максимума к концу первой недели. Периаденит, то есть инфильтрация и отек в окружности железы, иногда выражен очень резко, отечное припухание кожи может распространиться на большое протяжение, захватывая всю конечность или половину груди.
В первые дни контуры бубона прощупываются ясно и покрывающая его кожа часто не изменена, но вскоре благодаря периадениту контуры сглаживаются и становятся неясными, появляется воспалительное покраснение кожи. Почти постоянным признаком чумного бубона, кроме периаденита, нужно считать его значительную болезненность.
Дальнейшее течение чумы после появления первичного бубона отличается тем, что температура или носит характер постоянной, или имеются ремиссии, редко тип лихорадки бывает интермиттирующим. В случаях средней тяжести, не сопровождающихся осложнениями, спустя 10-12 дней больной перестает лихорадить, причем падение температуры до нормы происходит в течение 3-4-х дней. Параллельно улучшается самочувствие, болезненность лимфаденита уменьшается, периаденит начинает рассасываться, благодаря чему контуры железы выступают резче.
Полное восстановление бывает редко, обыкновенно бубон превращается в небольшую твердую эластичную опухоль, остающуюся на всю жизнь.
При бубонной чуме средней тяжести смертельный исход обычно наступает к концу первой недели и часто зависит от присоединившейся чумной септицемии.
Кроме описанной, наблюдаются тяжелые молниеносные формы бубонной чумы, когда спустя несколько часов развивается бессознательное состояние, бред, судороги, резкая болезненность на месте бубона и больной погибает спустя сутки после начала болезни.
В легких случаях (pestis minor) картина совершенно иная: больные остаются на ногах и даже исполняют обычные обязанности, некоторые только ложатся в постель, жалуясь на головную боль, тошноту, головокружение. Температура редко превышает 38° C. Спустя несколько дней болезненные симптомы проходят. При pestis minor местные признаки чумы выражаются лишь в незначительной болезненности и припухлости железы. Диагноз может быть установлен только бактериологически.
Легочная чума
Главными особенностями первичной чумной пневмонии являются быстрое течение и почти неминуемый смертельный исход в случае отсутствия лечения. После скрытого периода в 2-3 дня болезнь начинается остро, вскоре развивается сильный упадок сил, беспокойство, возбуждение, температура поднимается сразу до 39-40° C. Симптомы со стороны легких обнаруживаются спустя 1-2 дня, имеются жалобы на боль в боку, кашель и сильную одышку.
При исследовании находят признаки бронхита, позже явления катаральной, реже крупозной пневмонии. При аускультации прослушиваются сухие и мелкопузырчатые хрипы, иногда бронхиальное дыхание. Появляются симптомы сердечной слабости, пульс учащен, нитевидный. Больные легко, почти без кашлевых толчков, выделяют сначала окрашенную кровью мокроту, позже даже чистую кровь. Сознание у большинства теряется только незадолго до смерти. Спустя 2-6 дней наступает смертельный исход при явлениях одышки и расстройства сердечной деятельности.
В крови большинства больных обнаруживаются при посеве чумные палочки даже в ранние периоды болезни; в редких случаях их находят и в мазках из крови. В мокроте, особенно содержащей примесь крови, бацилл так много, что во время эпидемии для диагноза достаточно микроскопического исследования. Иногда к чумному процессу в легких присоединяется смешанная инфекция, чаще пневмококки и стрептококки.
На секции при первичной пневмонии легкие гиперемированы и содержат множество обширных кровоизлияний. Пневмонические фокусы желто-красного цвета, в желтых участках имеется густая инфильтрация лейкоцитами, в красных альвеолы сплошь выполнены кровью и бациллами. В бронхиальных железах определяется изменения, свойственные первичному бубону, в редких случаях эти железы не изменены.
Диагностика и прогноз
Диагноз по клиническим симптомам затруднителен у первых больных, особенно при легком течении процесса. Характерными признаками первичных чумных бубонов нужно считать значительную болезненность, быстро развивающиеся в окружности отек и инфильтрацию тканей, а также припухание соседних желез. Вообще чумные бубоны можно смешать с лимфаденитами, вызываемыми стрептококками, стафилококками и другими бактериями. На мысль о легочной чуме наводит тяжелое состояние больного и большая примесь крови в мокроте.
Точные указания дает бактериологический диагноз. Производится пункция с аспирацией бубона, добываются 1-2 капли жидкости, которая должна непременно содержать элементы лимфатической железы или гной. Часть пунктата сеется на агар, из остальной делаются мазки. В легких случаях чумы однократная, даже удачно произведенная пункция не всегда дает положительный результат.
У большинства больных уже в мазках можно найти биполярные палочки. При удачной пункции количество бактерий в препарате обыкновенно соответствует тяжести случая; при легком течении их очень мало.
Довольствоваться одной микроскопической картиной нельзя, необходимо получить культуры. Засеянные пробирки помещаются в термостат при 30° C; следует обратить внимание, чтобы посев делался не только на поверхность агара, но и в конденсационную воду, так как на мазках из последней вырастают характерные, иногда очень длинные цепочки. На вторые или на третьи сутки в пробирках имеется уже видимый рост.
Распознавание чумы ставится по исследованию не только мазка содержимого бубона и культур, необходимо еще произвести агглютинацию, пользуясь специфическими сыворотками с определенным достаточно высоким титром. Следует иметь в виду, что не все свежевыделенные разводки агглютинируются сывороткой, иногда реакция получается лишь после 2-3-х пересевов.
При отсутствии лечения при первичной пневмонии процент смертности составляет около 100%, при вторичной он значительно ниже. При бубонной чуме погибает от 30 до 90% больных. Прогноз зависит и от локализации первичных бубонов, самыми опасными являются поражения шейных желез. Прогноз ухудшается при наличии чумных палочек в крови, но выздоровление при этих условиях не исключается.
Лечение
Своевременная диагностика и применение соответствующего лечения зачастую позволяет избежать летального исхода, хотя по статистике и в таком случае 15% инфицированных людей умирает от чумы. Пациентам с чумой вводят антибиотики, например стрептомицин, тетрациклин, гентамицин или цефалоспорин.
Изоляция пациентов не всегда необходима; она показана только для людей, страдающих легочной чумой.
Лечение продолжается в среднем 2-3 недели.
