Остеомиелит – это острый или хронический воспалительный процесс, локализующийся в кости и поражающий надкостницу, костный мозг, губчатое и компактное вещество. В клинической практике выделяют неспецифические и специфические (при туберкуле, третичном сифилисе) формы заболевания. Дополнительно классифицируют на посттравматический, гематогенный, контактный и послеоперационный.
Симптоматика патологии зависит от объема поражения и скорости протекания процессов. Лечение предполагает вскрытие и санацию очагов инфекции, удаление полостей и секвестров, устранение свищей.
Общая информация
Название происходит от латинских эквивалентов «osteon» и «myelos», что означает «кость» и «костный мозг» соответственно. Окончание «ит» подразумевает воспаление.
Согласно статистическим данным, остеомиелит занимает третье место среди заболеваний опорно-двигательного аппарата после травматического повреждения и оперативных вмешательств. На его долю приходится 6-7% пациентов.
Преимущественно поражаются бедро, плечо, голень, позвоночный столб, челюсти.
Патология диагностируется чаще у молодых мужчин, детей и пенсионеров. Женщины страдают редко.
Классификация
В мировом сообществе приняты неспецифические и специфические формы.
За развитие первых ответственны гноеродные бактерии (стрептококк, кишечная палочка), иногда грибки. Второй вид характерен для третичного сифилиса, туберкулеза.
Болезнетворные микроорганизмы попадают в кость различными путями – эндогенными (гематогенными) и экзогенными. Через кровь агенты проникают из очага инфекции (абсцесса, флегмоны, тонзиллита, кариозных зубов). Внешний механизм предполагает внедрение после ранения (выстрел, падение с высоты), оперативного вмешательства, распространения с окружающих тканей.
Экзогенный и эндогенный остеомиелит на первых стадиях различаются по симптоматике. Постепенно клиническая картина сглаживается.
Рассматривают следующие виды внешних форм:
- посттравматических (развивается после открытых переломов);
- контактный (воспаление с окружающих тканей переходит на кость);
- послеоперационный (некачественное проведение, несоблюдение правил асептики и антисептики, установка спиц);
- огнестрельный (после выстрелов).
Изначально заболевание протекает остро. Как правило, заканчивается полным выздоровлением пациента, редко – отмечается хронизация процесса, инвалидизация человека или смерть от сепсиса.
При атипичном течении отсутствуют явные проявления. Процесс изначально становится хроническим.
Острый остеомиелит
Клиника определяется способом внедрения микроорганизмов, общим состоянием, объемом поражения. На обзорных снимках изменения выявляются через 1-4 недели от инфицирования.
Гематогенный
Диагностируется преимущественно в педиатрической практике, большинство пациентов – дети младше года. Вовлечены бедро и большеберцовая кость.
После удаления инфекционного очага (ограниченное или диффузное гнойное расплавление тканей) бактерии с током крови проникают в губчатое вещество. На фоне иммунодефицита (воздействие низкой температуры, нерациональное питание, физическая перегрузка, эмоциональный стресс) вторичная флора интенсивно размножается, вызывая гематогенный остеомиелит.
Приняты три формы:
- Септико-пиемическая. Типичные признаки – острое начало, повышение температуры тела до фебрильных значений, дрожь, ломота, выраженная интоксикация. Возможны судорожные припадки, коллапс с потерей сознания (оглушение, сопор, кома), бредовое расстройство, желтуха (обусловлена распадом эритроцитов и высвобождением билирубина). Определяют сухие слизистые оболочки и кожный покров, бледноватое и вытянувшееся лицо, учащенный пульс, падение артериального давления, гепато- и спленомегалию, пневмонию, ОРДС. На 1-3 сутки отмечается возникновение тупых и распирающих болей четкой локализации, носящих постоянный характер. Они нарастают после движения и нагрузки. Ткани над пораженной областью отечные, кожа гиперемирована и горячая. Вероятен артрит после распространения на суставы. Через 1-3 недели гной переходит на мышцы с образованием флегмоны, которая без лечения прогрессирует, становясь причиной сепсиса и смерти, или самостоятельно вскрывается с формированием свища.
- Токсическая. Регистрируют редко. Характерно молниеносное течение с развитием токсикоза, падения АД, требующего ведения катехоламинов и больших объемов инфузии, комы, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Костные изменения мало выражены. Это затрудняет диагностику непосредственной причины ухудшения состояния.
- Местная. При местной форме преобладают признаки локального воспаления. Общее самочувствие пациента страдает незначительно.
Посттравматический
Развивается после открытых переломов, способствует контаминация раны болезнетворными микроорганизмами. Увеличивают риск обширность повреждения, оскольчатые переломы, наличие сопутствующей патологии, снижение иммунной реактивности.
Поражаются все слои кости. При линейном переломе воспалительный процесс ограничивается поврежденным участком, при оскольчатом – склонен распространяться.
Проявления – выраженная лихорадка и интоксикация (слабость, вялость, отсутствие аппетита, тошнота и рвота, головокружение), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ, уменьшение концентрации гемоглобина и эритроцитов. Рядом расположенные ткани отечные, теплые или горячие наощупь, болезненны при пальпации, визуально красные. Характерно выделение гноя (самостоятельно или после надавливания).
Огнестрельный
Формируется после массивного повреждения костных структур. Способствуют иммунодефициты, затяжные стрессовые реакции, усталость, неполная обработка раны.
Клиника сопоставима с посттравматической формой. Локальные изменения выражены незначительно. Отек минимальный или умеренный, гной выделяется в малых количествах. О развитии заболевания свидетельствует образование серого налета на раневой поверхности, которая становится тусклой. Процесс заканчивается, как правило, сращением кости.
Послеоперационный
Возникает после хирургического лечения методом остеосинтеза закрытых переломов, внедрения спиц или наложения вытяжения. Ведущие причины – несоблюдение требований асептики и антисептики, выраженная травматизация вмешательства.
Контактный
Формируется после перехода гнойных процессов с тканей на кость. Например, с ногтевой пластинки, кисти или ягодиц. Характерно нарастание болевого синдрома, отека, симптомов интоксикации, свищи.
Лечение острого остеомиелита
Проводят только в стационарных условиях, в травматологическом отделении. Обеспечивают полную неподвижность конечности (гипс, лигатура, вытяжение), назначают массивный курс антибиотиков с учетом посева флоры. Для купирования интоксикационного синдрома внутривенно вливают натрий хлорид, Рингер, плазму, гипертонический альбумин. Развитие сепсиса требует замещения витальных функций – ИВЛ, гемодиализ, гемосорбция, плазмоферез.
Обязательная процедура – санация очагов. В кости проделывают трепанационные отверстия для промывания антибиотиками. Артриты вынуждают пунктировать суставы для дренирования гноя.
Хронический остеомиелит
Раннее выявление, адекватное и грамотное лечение, возраст 10-30 лет, небольшие участки воспаления предрасполагают к интенсивному восстановлению кости. Новые очаги замещают области некроза, способствуя выздоровлению. Но в 20-40% случаев отмечается хронизация процесса.
К 4-5 неделе возникает секвестрация – омертвевший участок окружен измененной тканью кости. На 2-4 месяц формируется полость, изменения становятся хроническими.
Симптоматика
Затухание острой формы сопровождается улучшением общего состояния пациента, уменьшением болей. Образуются свищи, выходящие наружу вдалеке от места патологических изменений. По ним выделяется малое или умеренное количество гнойного отделяемого.
При ремиссии клиническая картина смазанная. Болевой синдром не беспокоит, выделения отсутствуют. Свищи могут закрыться. Продолжительность периода зависит от состояния человека, локализации очага. Достигает от 2-3 недель до 5-10 лет.
Рецидивы случаются на фоне обострения сопутствующих заболеваний, снижения иммунной реактивности, полного закрытия свищевого хода (гной скапливается без возможности эвакуации). Стадия характеризуется повышением температуры тела и СОЭ, лейкоцитозом, интоксикацией. Отечная и красная конечность при пальпации болезненная, горячая. После дренирования самочувствие пациента улучшается.
Осложнения
Возникают патологические переломы, ложные суставы, контрактура и деформация конечности и кости, гнойный артрит, сепсис. Редко регистрируют малигнизацию участка (озлокачествление тканей). Хронический очаг инфекции и воспаления способствует развитию амилоидоза почек.
Диагностика
Не представляет сложностей. Назначают рентгенографию, КТ с контрастированием, МРТ. Свищевые ходы выявляются методом фистулографии (прокрашивание метиленовым синим).
Лечение хронического остеомиелита
Оперативное вмешательство проводят при язвах, свищах, секвестрах, изнуряющей интоксикации, интенсивном болевом синдроме, дисфункции пораженной конечности, озлокачествление, дисфункции органов.
Главная методика – некрэктомая, которая подразумевает удаление мертвых тканей, секвестров и грануляций, иссечение свищей с промыванием ходов.
После дренирования показана костная пластика.
